Пути оптимизации лечения вертеброгенных болевых синдромов
25.09.2017
Современные подходы к лечению болей в спине и радикулопатии
25.09.2017
Show all

Витамины группы В в лечении болевых синдромов

Данилов Алексей Борисович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Трудный пациент № 12, ТОМ 8, 2010

Витамины группы В традиционно используются влечении неврологических больных. При этом не всегда ясно с какой конкретной целью они назначаются и какой эффект от лечения предполагается получить. Наиболее понятным является назначение витаминов при витаминодефицитных состояниях. Однако интерес к более широкому назначению витаминов группы В пришел из практики. Оказалось, что они способны уменьшить боль. С 1950-х годов их стали рассматривать и использовать как анальгетики [1, 7, 8, 13]. В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами [1, 5, 7, 8, 15, 18,25, 29].

Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образомвлияют на процессы в нервной системе, но никогда раньше витамины всерьез не рассматривались как препараты способные уменьшить боль. Особенно популярны инъекции как отдельных витаминов (В1,В6, В12), так и их комбинаций. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Популярность витаминов группы В связана и с другими аспектами. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии при использовании НПВП. Применение НПВП нередко отвергается самимибольными из-за побочных эффектов, главным образом, со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, умногих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.).

При этом остаются не до конца изученными ряд вопросов. Обладают ли витамины группы В анальгетическими свойствами? Каков механизм действия? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП при болях? Только в последние годы появились специальные исследования, посвященные изучению этих вопросов[5, 12–14, 17, 18, 20, 26].

Клинические исследования

Витамин B12 (цианокобаламин)

С 1950 года витамин В12 стал рассматриваться во многих странах как анальгетик. Из 94 исследований применения витамина В12 при болях только в одном не было показано положительного результата. Но все эти работы не соответствовали современным требованиям по проведению исследований [7]. В 2000 г. было проведено первое рандомизированное контрольное исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях в спине. На материале 60 больных в возрасте от 18 до 65 летпоказано достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций [18]. В другом исследовании проводилось сравнение эффективности витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином влечении нейропатической боли у 100 пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе пациентов, получавших инъекции витамина В12 по сравнению с группой, получавшей нортриптилин (уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости [28].

Витамин В1 (тиамин)

По данным большого мета-анализа 13 рандомизированных исследований тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатиях (741 пациент), проведенных за период 1966–2005 гг., делается вывод о том, что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. Подчеркивается хорошая переносимость витамина В1. Авторы указывают на слабую доказательную базу и необходимость новых исследований в этом направлении [3]. Наиболее привлекательной для терапии боли в последние годы стала жирорастворимая форма витамина В1 – бенфотиамин, в силу высокой биодоступности. В двойном слепом рандомизированном исследовании бенфотиамина у больных с диабетической полиневропатией в течение 6 мес показано уменьшение болевого синдрома [27].

Витамин В6 (пиридоксин)

Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных синдромах. Из 14 исследований пиридоксина при синдроме запястного канала ввосьми из них получен положительный результат, в других – либо отсутствие эффекта, либо недоказуемый эффект [4]. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический эффект. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе рекомендуется проводить контроль его концентрации в крови. Риск токсических эффектов (сенсорная невропатия) возникает при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В6 с НПВП в течение 3 мес[22].

Комплекс витаминов В

Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов [1, 8, 21, 25, 31]. Специальное рандомизированное двойное слепоеисследование было посвящено изучению эффективности комбинированного витаминного препарата (В1 – 100 мг, В6 – 200 мг, В12 – 200 мкг) в профилактике рецидивов при болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (непревышающей 3 нед) пациентам проводилось профилактическое лечение в течение 6 мес.

При проведении исследования под наблюдением находились59 пациентов, 30 из которых получали лечение препаратом, а 29 – плацебо. В результате было показано, что при лечении витаминным препаратом также увеличилось число пациентов без болевого синдрома. Что касается частоты болей, то в группе, получавшей витамины, было отмечено достоверно большее число случаев отсутствия боли на протяжении курса наблюдения [25].

Эффективность комбинированного препарата для парентерального введения (В1 – 200 мг, В6 – 200мг, В12 –1 мг) изучалась с помощью ретроспективного анализа 1082 пациентов с различными болевыми синдромами [21]. В 78% всех случаев лечения было писан положительный результат. У больных с полиневропатиями положительный результат полученв 86% случаев. У пациентов с болями в спине в 45% терапевтический эффект был оценен как хороший и очень хороший. У 47% пациентов этой группы констатировано значительное улучшение или умеренное постепенное улучшение. Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень хорошая». Было показано, что рекомендуемый диапазон доз витаминов В1, В6 и В12 либо не приводит кразвитию нежелательных явлений, либо их выраженность незначительна. Авторы делают вывод о том, что в острых случаях внутримышечные инъекции в ампулах следует делать один раз в день, при менее тяжелых состояниях или во время периода реабилитации рекомендуется только одна инъекция два или три раза в неделю. Не вызывает сомнений, что регулярные инъекции препарата способствуют положительному настрою пациента на терапию, что позволяет осуществлять полноценный лечебный процесс. Этот момент имеет значение с точки зрения лучшего понимания врачом особенности течения болезни при проведении данного лечения. В работе подчеркивается, что несмотря на существование различных точек зрения, в настоящее время использование витаминов группы В можно считать успешным методом лечения целого ряда невропатий и болей в спине [21].

Витамины группы В и НПВП

По данным ряда клинических исследований, длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака, вместо проведения монотерапии диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной комбинированной терапии, может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 г. было проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) икомбинированного препарата, в состав которого были включены диклофенак (25 мг), витамин В1 (50мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое были включены 418 пациентов [5]. Все пациенты получали по 2 капсулы препарата 3 раза в сутки не более 2 нед. В случае полного прекращения боли терапия заканчивалась через 1 нед. Данные,полученные при анализе 376 пациентов, были расценены как подходящие для статистической обработки. 53 из 184 пациентов, получавших комбинированную терапию, и 48 из 192 пациентов, леченных только диклофенаком, могли прекратить прием препарата в связи с существенным уменьшением болей после одной недели лечения. Различия, полученные в пользу комбинации диклофенака и витаминов группы В, были статистически значимыми упациентов с тяжелыми болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям всравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате проведенного клинического исследования получены доказательства большей эффективности комбинированной терапиидиклофенаком и витаминами группы В, чем при использовании одного диклофенака для лечения болевого вертебрального синдрома [5]. Идентичные результаты были получены еще в нескольких клинических исследованиях у пациентов с дегенеративными заболеваниями на уровне поясничного отдела позвоночника [15, 17, 29]. При этом любопытно отметить, что в исследовании витаминов группы В и диклофенака при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен анальгезирующий эффект[2].

Согласно результатам крупного многоцентрового исследования, объединившего 400 пациентов, комбинация витаминов группы В + диклофенак характеризовалась тенденцией к большей эффективности. Терапевтический эффект наблюдался в более короткие сроки при использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним диклофенаком, при этом результаты комбинированной терапии были лучше. Проведенное исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия могут быть более отчетливыми при лечении только пациентов свыраженным или чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими ежедневными дозами диклофенака [31].

В нашей работе было проведено сравнительное исследование эффективности комбинированного витаминного препарата в ампулах и диклофенака

(75 мг/сут внутримышечно) в лечении острых болей в нижней части спины у 90 больных (три группы по30 пациентов). Одна ампула препарата содержала В1(100 мг), В6 (100 мг), В12 (1000 мкг) и 20 мг лидокаина. Продолжительность курса терапии составила от 10до 14 дней. Эффект витаминного комбинированного препарата был сопоставим с эффектом диклофенака, однако побочные явления были более выражены при монотерапии диклофенаком. Комбинациядиклофенака с витаминами была достоверно болееэффективной, чем монотерапия диклофенаком иликомплексом витаминов. Показано более быстрое ивыраженное снижение боли в первые дни терапии, что очень важно особенно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволяет обсуждать применение более низких доз НПВП приих сочетании с витаминным комплексом [1].

Недавно опубликованы результаты крупногодвойного слепого рандомизированного исследования, где было установлено, что одновременное назначение комплекса витаминов группы В вместедиклофенаком у пациентов с острой болью в спинепо своей эффективности достоверно превышает эффективность одного диклофенака [19].

В целом, обобщая данные по применению комплекса витаминов группы В с НПВП при болях вспине, можно сделать несколько выводов. Витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком (НПВП). При комбинированной терапии острота боли по субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем при монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно снизить дозу НПВП [1, 5, 15, 29, 31].

Экспериментальные исследования

В нескольких работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом [6, 9–14, 17, 20, 23, 24, 26, 30].

В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В1, В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, не меняющееся послевведения налоксона. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированиемдействия воспалительных медиаторов [9]. В другой работе показано, что комплекс витаминов группы Вусиливает действие норадреналина и серотонина – главных «антиноцицептивных» нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [13]. Инъекции как отдельных витаминов В1, В6, В12, так и их комбинацииприводили к уменьшению тепловой гипералгезии вэксперименте с лигатурой седалищного нерва икомпрессией спинального ганглия [30].

Витамины группы В в сочетании с дексаметазоном, а также витамин В12 усиливают обезболиваю-щее действие при экспериментальной нейропатической боли [6, 10]. Показано уменьшение нейропатической боли у крыс с экспериментальным диабетом[11]. Есть доказательства синергичного эффекта вснижении тактильной аллодинии при одновременном применении витамина В12, бенфотиамина и антиконвульсанта карбамазепина или габапентина[19, 23]. Эти данные важны для понимания механизмов действия препаратов при их одновременном применении у пациентов с нейропатической болью.

Полученные результаты экспериментальных работ в целом свидетельствуют о том, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими свойствами.

Заключение

При нормальном и разнообразном питании поступление витаминов в организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. Есть две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана. Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцедоз идр.). Вторая: генетические дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех назначений витаминных препаратов [16]. В практической деятельности витамины группы В чаще всего назначаются как адьюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитомвитаминов: болевые синдромы, психозы, аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто приэтом достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата то количество витаминов, которое человек бы получал с пищей в течение года. В этих фармакологических дозах витамины В1, В6 и В12 могут вероятно рассматриваться уже как «новые» лекарственные препараты.И возможно, что в этих дозах эти препараты приобретают новые свойства, в том числе, и способность уменьшать боль.

В настоящее время продолжаются интересные экспериментальные исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств для лечения боли. Однако уже сегодня мы можем констатировать, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими свойствами. В этом плане на первом месте стоит витамин В12, затем В6 и В1. Комплекс (В1 + В6 + В12) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем монотерапия В1 ,В6, В12. При лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП. Наиболее широко применяемым препаратом комплекса витаминов В является препарат Мильгамма® (Вёрваг Фарма,Германия), содержащийпо 100 мг тиамина и пиридоксина, и 1000 мкг циано-кобаламина. Инструкция к таблеткам Мильгамма представлена на нашем сайте.

Литература

1. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях вспине: новые анальгетики?. РМЖ. 2008; 16: Специальный выпуск.Болевой синдром: 35–39.

2. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptiveefficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neuropsychobiology. 1995; 31: 3:156–65.

3. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., Bautista-Velez G.G., Villaruz-SulitM.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treatingperipheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;3:CD004573.

4. Aufiero E., Stitik T.P., Foye P.M., Chen B. Pyridoxine hydrochloridetreatment of carpal tunnel syndrome: a review. Nutr Rev. 2004 Mar; 62:3: 96–104.

5. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a doubleblindstudy of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patientswith acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. KlinWochenschr. 1990 Jan 19; 68: 2: 116–20.

6. Caram-Salas N.L., Medina-Santillán R., Reyes-García G., Grana18Трудный пациент № 12, ТОМ 8, 2010 ТП № 12dos-Soto V. Antinociceptive synergy between dexamethasone and the Bvitamin complex in a neuropathic pain model in the rat. Proc West PharmacolSoc. 2004; 47: 88–91.

7. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A., Decamps A. Vitamin B12, ananalgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta NeurolBelg. 1984 Jan-Feb; 84: 1: 5–11.

8. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin Bcombination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheralnervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxineand cyanocobalamin. Fortschr Med. 1992 Oct 20; 110: 29: 544–8.

9. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., MartinelliC., Coelho M.M. B vitamins induce an antinociceptive effect in the aceticacid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol.2001 Jun 15; 421: 3: 157–64.

10. Granados-Soto V., SЗnchez-Ramirez G., la Torre M.R., Caram-Salas N.L., Medina-SantillЗn R., Reyes-GarcТa G. Effect of diclofenacon the antiallodynic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model inthe rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004; 47: 92–4.

11. Jolivalt C.G., Mizisin L.M., Nelson A., Cunha J.M., Ramos K.M.,Bonke D., Calcutt N.A. B vitamins alleviate indices of neuropathic pain indiabetic rats. Eur J Pharmacol. 2009 Jun 10; 612: 1–3: 41–7.

12. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W., Bonke D. Acute effects of vitaminB6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptiveactivity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship andcombinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr. 1990Jan 19; 68: 2: 129–35.

13. Jurna I., Reeh P.W. How useful is the combination of B vitaminsand analgesic agents?. Schmerz. 1992 Sep; 6: 3: 224–6.

14. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins.Schmerz. 1998 Apr 20; 12: 2: 136–41.

15. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administrationby B vitamins: results of a randomized double-blind study withreduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenacplus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr.1990 Jan 19; 68: 2: 107–15.

16. Lemoine A., Le Devehat C. Clinical conditions requiring elevateddosages of vitamins. Int J Vitam Nutr Res Suppl. 1989; 30: 129–47.

17. Leuschner J. Antinociceptive properties of thiamine, pyridoxineand cyanocobalamin following repeated oral administration to mice.Arzneimittelforschung. 1992 Feb; 42: 2: 114–5.

18. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G., Letizia G. VitaminB12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlledstudy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000 May–Jun; 4: 3: 53–8.

19. Mibielli M., Geller M., Cohen J. Diclofenac plus B vitamins versusdiclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med ResOpin. 2009 Nov; 25: 11: 2589–99.

20. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N., Caram-Salas N.L.,Ambriz-Tututi M., Araiza-Saldana C.I., Rocha-Gonzalez H.I., Medina-Santillan R., Reyes-Garcia G., Granados-Soto V. Synergistic antiallodynicinteraction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamineor cyanocobalamin in neuropathic rats. Methods Find Exp ClinPharmacol. 2008 Jul–Aug; 30: 6: 431–41.

21. Pietrzik K.F., Hages M. Nutzen-Risiko-Bewertung einer hochdosiertenB-Vitamin therapie. N Rietbrock (ed) Pharmakologie und klinischeAnwendung hochdosierter B-Vitamine. Steinkopff Verlag, Darmstadt,1991; 115–124.

22. Ryan-Harshman M., Aldoori W. Carpal tunnel syndrome and vitaminB6. Can Fam Physician. 2007 Jul; 53: 7: 1161–2.

23. Reyes-GarcТa G., Caram-Salas N.L., Medina-Santillán R., Granados-Soto V. Oral administration of B vitamins increases the antiallodyniceffect of gabapentin in the rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004; 47:76–9.

24. Rocha-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G., Medina-Santillan R., Granados-Soto V. B vitamins increase the analgesic effectof diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004; 47: 84–7.

25. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften.Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisiertenDoppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin B1, B6, B12) gegenPlacebo. In: Klinische Bedeutung von Vitamin Bl, B6, B12 in derSchmerztherapie / N Zollner et al (Edtr). Steinkopff Verlag, Darmstadt,1988;169–181.

26. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppresses thermalhyperalgesia, inhibits hyperexcitability, and lessens alterations of sodiumcurrents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology.2009 Feb; 110: 2:387–400.

27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G.Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised,double blind, placebo controlled clinical study. Exp Clin EndocrinolDiabetes. 2008 Nov; 116: 10: 600–5.

28. Talaei A., Siavash M., Majidi H., Chehrei A. Vitamin B(12) may bemore effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy.Int J Food Sci Nutr. 2009 Feb; 12:1–6.

29. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al.. Shortening diclofenactherapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinaldiseases with degenerative changes. Z Rheumatol. 1988 Sep–Oct; 47:5: 351–62.

30. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine,pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, butnot mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury.Pain. 2005 Jul; 116: 1–2: 168–169.

31. Zollner N. et al. (Edtr). Klinische Bedeutung von Vitamin B1, B6,B12 in der Schmerztherapie, Steinkopff Verlag, Darmstadt, 1988.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СПЕЦИАЛИСТА.